В больницах Нью-Йорка сообщается о необычно высоких показателях смертности (80%) пациентов с коронавирусом, которые подключены к аппаратам ИВЛ. Некоторые врачи опасаются, что вентиляторы в отдельных случаях могут стать причиной критического травмирования легких, сообщает Associated Press.
Шторм цитокинов
Данные о смертности от коронавируса в Китае, Италии и США подтверждают, что более половины пациентов с COVID-19, помещенных на аппараты ИВЛ, не выживают.
«То, что мы делаем сейчас, - не работает. Я думаю, что повторять одну и ту же ошибку снова и снова - признак глупости, - сказал доктор Пол Марик, руководитель отделения легочной и критической медицины в Медицинской школе Восточной Вирджинии. - Если это не работает, мы должны искать что-то еще».
Как сообщает Yahoo News, Марик разработал собственный протокол лечения, комбинацию кортикостероидов и высоких доз аскорбиновой кислоты или витамина С, в качестве терапии первой линии для пациентов, госпитализированных с COVID-19. Протокол является спорным и непроверенным, но теория, лежащая в его основе, демонстрирует новый подход к лечению этого заболевания.
Теория Марика основана на идее, которая находит поддержку среди большинства исследователей: причиной смерти значительного числа пациентов с COVID-19, особенно молодых, является тяжелое воспаление легких, вызванное чрезмерно активной реакцией иммунной системы. Назначение и прием кортикостероидов (под строгим наблюдением врача) на ранних стадиях заболевания, по мнению Марика, может предотвратить осложнение, известное как «шторм цитокинов».
В данном случае речь идет не о том, чтобы подавить вирус, а о снижении избыточной иммунной реакции организма, вызванной инфицированием. При этом людям, которые переносят заболевание в легкой форме, стероиды не нужны, - только тем, кто подвержен «шторму цитокинов».
Протокол Марика не проверен, и его пропаганда витамина С не находит всеобщей поддержки. Марик также признает, что Всемирная организация здравоохранения рекомендовала не использовать кортикостероиды для лечения вирусной пневмонии у пациентов с COVID-19 (за исключением клинических испытаний), сославшись на предыдущие исследования других вирусных заболеваний, таких как SARS и MERS, в которых не обнаружили достаточных доказательств эффективности подобного лечения.
Но теория Марика созвучна растущему среди врачей, лечащих COVID-19, подозрению, что у этой болезни есть некоторые новые особенности, которые могут потребовать уникального подхода.
«Это базовая концепция медицины: вы лечите пациентов, основываясь на их заболевании, а не на заболевании, которое, по вашему мнению, у них есть, или на заболевании, которое вы хотели бы, чтобы они имели», - сказал Марик, выразив разочарование тем, что высшие должностные лица здравоохранения в США не ответили на его призывы рассмотреть другой подход к лечению пациентов с COVID-19.
В дополнение к раннему лечению стероидами протокол, которому следуют Марик и его коллеги, включает альтернативы использованию аппарата ИВЛ. В большинстве случаев вентилятор доставляет кислород под давлением непосредственно в трахею через трубку, вставленную через рот, что требует глубокого наркоза и не позволяет пациенту говорить.
Марик предпочитает методику, называемую высокочастотной назальной канюлей, которая доставляет увлажненный и нагретый кислород через ноздрю. Это менее инвазивная процедура, чем интубация. При этом он предлагает расположить пациента на животе для улучшения оксигенации.
Цель состоит в том, чтобы отсрочить или полностью избежать потребности пациента в использовании аппарата ИВЛ. Но для тех, кому необходимо провести интубацию, Марик и его коллеги рекомендуют более мягкий подход, чем установка ИВЛ высокого давления, обычно используемые для пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), поскольку такой метод вызывает повреждение легких у пациентов с COVID-19.
«Это порочный круг,- сказал Марик. - Респиратор вызывает повреждение легких, из-за чего пациенты вынуждены дольше оставаться подключенными к респиратору».
Высотная болезнь
Доктор Кэмерон Кайл-Сиделл, врач из отделения интенсивной терапии в Нью-Йорке рассказывает в видео, размещенном на YouTube, о том, что на самом деле происходит с пациентами с COVID19.
https://youtu.be/YrAbQbhgZCU
Кайл-Сиделл рассказывает, что в марте у него сложилось впечатление, что он должен лечить пациентов с «вирусной пневмонией, которая перерастет в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)».
Он объяснил, что это было основано на том, что врачи в Нью-Йорке и других странах используют аппараты ИВЛ для лечения пациентов с коронавирусом, которые внезапно становятся неспособными самостоятельно дышать, так же, как они лечат дыхательную недостаточность у людей с ОРДС.
Однако в течение девяти дней Кайл-Сиделл пришел к выводу, что заболевание легких, развивающееся у пациентов с COVID-19, не имело ничего общего с типичным проявлением ОРДС.
«Насколько я вижу, болезнь легких при COVID-19 - это не пневмония, - сказал Кайл-Сиделл. - Это больше похоже на некое вирусное заболевание, с проявлениями "высотной болезни". Как будто десятки тысяч моих собратьев-ньюйоркцев летят на самолете на высоте 30 000 футов, и давление в салоне медленно снижается... Таким пациентам не хватает кислорода».
Теперь он считает, что метод лечения, широко применяемый для людей, страдающих от заболевания легких, вызванного коронавирусом, основан на «ложной парадигме». Об этом он рассказа в интервью MedScape.
«Я боюсь, что использование вентиляторов для увеличения давления на легкие, чтобы открыть их, на самом деле приносит больше вреда, чем пользы. Легкие не выдерживают такого давления.
ОРДС, который мы видим, может быть не чем иным, как повреждениями легких, вызванными вентилятором.
COVID-позитивные пациенты нуждаются в кислороде, но им не нужно давление! - утверждает Кайл-Сиделл. - Им понадобятся вентиляторы, но они должны быть запрограммированы по-другому».
Другие врачи в США и Италии сделали аналогичные наблюдения о разнице между типичным ОРДС и кислородной недостаточностью, которая, по-видимому, быстро развивается у пациентов с COVID-19.
30 марта Американское торакальное общество опубликовало отчет под названием «Covid-19 не приводит к "типичному" острому респираторному дистресс-синдрому», основанный на мнении трех врачей, лечивших пациентов с пневмонией COVID-19 и острой дыхательной недостаточностью в отделении интенсивной терапии на севере Италии.
Авторы отчета также пришли к выводу:
«Все, что мы можем сделать, проветривая этих пациентов, - это"выиграть время" с минимальным дополнительным ущербом: минимально возможное PEEP [мера давления воздуха в легких] и мягкая вентиляция».
Возможные осложнения после ИВЛ
В статье, опубликованной в New York Times на выходных, доктор Кэтрин Дрегер, доцент кафедры медицины в Джорджтаунском университете, подчеркнула, что использование аппарата ИВЛ может привести к значительным повреждениям сердца, почек или мозга.
Это вызвано тем, что пациентов погружают в медикаментозом кому перед подключением к вентилятору.
«Среди пациентов COVID-19, которые вентилируются, а затем выписываются из отделения интенсивной терапии, некоторые умерли в течение нескольких дней от повреждения сердца, - пишет Дрегер. - У тех, кто выживает, погружение в кому может вызвать осложнения, повредив мышцы и нервы.
Им тяжело ходить, двигаться или даже думать так же, как они это делали до того, как заболели. Многие из них проводят большую часть времени в реабилитационном центре, а пожилые пациенты зачастую уже не возвращаются домой».
Дрегер пояснила, что она не призывает отказываться от ИВЛ, а предлагает американцам рассмотреть эти факты и выяснить, чего они хотят для себя и своих близких сейчас, пока не стало слишком поздно.