Смерть новорожденного Гарри Ричфорда можно было предотвратить

Новорожденный ребенок скончался от необратимого повреждения головного мозга, развившегося в связи с медицинской ошибкой, которая, по мнению коронера, была равносильна пренебрежению к пациенту.

Коронер постановил, что смерть новорожденного Гарри Ричфорда через семь дней после кесарева сечения была «вполне предотвратимой».

Гарри умер через неделю после рождения в 2017 году в больнице королевы Елизаветы Королевы Маргейт (QEQM).

Коронеру Кристоферу Саттон-Мэттоксу сказали, что Гарри родился крайне бледным, не плача и не двигаясь. В родильном зале было при этом «много людей в паническом состоянии». В своем заключении, он заявил, что обнаружил, что смерти мальчика «способствовало пренебрежение».

https://twitter.com/DerekRichford/status/1221117120337121281

Кристофер Саттон-Мэттокс раскритиковал больницу за то, что, как он сказал, для медиков смерть Гарри была «ожидаемой»,  то есть не требующей расследования. А это значит, что коронер не был проинформирован о смерти Гарри. Только из-за настойчивости семьи было назначено дознание.

Он похвалил родителей Гарри за «спокойствие и достоинство» во время следствия и добавил:

«Сегодня Гарри должно быть почти два года и три месяца...Вместо этого его семья все еще скорбит и будет делать это до конца своей жизни».

Хронология событий

31 октября 2017 года Сара Ричфорд была направлена в отделение акушерства в QEQM. Двадцать часов спустя она была переведена в родильное отделение и получила лекарство для ускорения родов.

2 ноября в 01:30 были высказаны опасения по поводу сердцебиения Гарри.

Три акушерки и старший врач вспомнили, как его давление продолжало падать, и какие были проблемы с его положением ребенка в матке перед рождением (предлежание).

В 02:05 было решено, что ребенку нужна помощь в рождении, но только через час Кристос Спирулис начал делать это с помощью щипцов.

Гарри родился в результате незапланированного кесарева сечения в 03:32 «без явных признаков жизни». По словам коронера, врачу потребовалось 28 минут, чтобы реанимировать его, что «нанесло ущерб» его здоровью.

Выводы экспертов

Эксперт по акушерству Майлс Тейлор сказал следствию, что «если бы это не происходило в 2 часа ночи», то Гарри родился бы в хорошем состоянии и выжил бы.

Доктор Джайлс Кендалл, эксперт по медицине новорожденных, сказал, что Гарри получил необратимое повреждение головного мозга во время непрофессиональной реанимации, и если бы реанимационные действия соответствовали стандартам, Гарри почти наверняка выжил бы.

Объясняя свое заключение, коронер Саттон-Мэттокс отметил, что одни медработники совершили ошибки, другим не хватило опыта работы на тех должностях, на которых они находились.

Когда Гарри было меньше девяти часов, его перевели в отделение интенсивной терапии новорожденных в Эшфорде, где он выживал в течение недели с помощью средств жизнеобеспечения.

Его родителям сказали, что он никогда не сможет самостоятельно ни есть, ни ходить, поэтому совет консультанта заключался в том, чтобы они отказались от ухода за ним.

В беседе с Би-би-си Сара Ричфорд сказала, что она и ее муж не смогли бы держать в таком состоянии своего сына «до того дня, когда он умрет», и семь дней, которые он таким образом прожил, стали «худшей неделей в их жизни».

«Гарри был прекрасен, когда мы увидели его. А нам пришлось отказаться от заботы о своем ребенке и жить потом с этим… это буря отрицательных эмоций, которые мы пытаемся теперь преодолеть в повседневности. Это были самые тяжелые два года нашей жизни», - сказала она.

Медицинские ошибки - один из факторов смерти новорожденных

Расследование BBC показало, что с 2016 года в больницах Восточного Кента NHS Trust можно было бы предотвратить по меньшей мере семь случаев смерти детей.

К Трасту уже применяли специальные меры в 2014 году после проверки Комиссией по качеству медицинской помощи (CQC), которая оценила его уход, включая услуги по охране материнства, как неадекватный. При этом последующие отчеты CQC, говорили об улучшении ситуации.

Тед Бейкер, главный инспектор по больницам, сказал, что комиссии было известно о завершении расследования Гарри, и она провела необъявленную проверку служб охраны материнства Треста в среду и четверг.

«Расследование CQC продолжается, и на данном этапе не было принято решение о том, будем ли мы преследовать в судебном порядке доверительное управление за непредоставление безопасного ухода или за предоставление лечения, которое привело к предотвратимому вреду», - сказал он.

Д-р Пол Стивенс, медицинский директор NHS Trust в Восточном Кентском госпитале, сказал: «Мы глубоко сожалеем и искренне приносим извинения за наши ошибки в уходе за Гарри и принимаем заключение и выводы коронера».

Том Ричфорд, отец новорожденного Гарри, сказал позже: «Неудачи и ошибки случаются каждый день, но неспособность учиться на них, похоже, стала частью культуры NHS Trust».